事前の葬儀相談、ご相談フォーム

現時点での回答可能な範囲でご記入ください。書きたくないところや書きにくいところ、質問の意味がわからないところは飛ばしてもらって結構です。ご依頼者の状況に応じ段階をおいながら徐々に整理していきますので問題ありません。
なお、送信された個人情報について、センターは葬儀社紹介以外の用途に使用いたしません。また、ご依頼者の許可なくセンター外の第三者(例えば葬儀社)に情報を漏らすこともありません。

●ご依頼者について
お名前
ふりがな
ご住所
お電話番号
メールアドレス
●ご対象者について
お名前
ふりがな
ご依頼者との関係
ご住所
お電話番号
状況・状態
病院名
(入院中の場合)
病院住所
●葬儀について
どのような葬儀をご希望ですか。 火葬のみにしたい
密葬・家族葬にしたい
親しい人とこじんまりとしたい
世間並みにしたい
多少お金をかけてでもよくしたい
そのほか
ご予算
宗教者への謝礼、香典返しは除く。
お通夜・告別式
の会場

斎場、自宅、寺院、教会など、希望場所の名称。
予想会葬者数 家族・親族人数。約
会葬者人数(ご近所、知人、仕事関連など)。約
形式 仏式
神式
キリスト教
無宗教
そのほか
宗派
菩提寺 ある
ない
宗教者の紹介 必要
不要
病院からの搬送 必要
不要
搬送先 自宅
斎場など自宅以外の場所
祭壇・装飾

白木祭壇
花祭壇
そのほか

全体的な質 質素にしたい
少し質素にしたい
普通にしたい
少しよくしたい
よくしたい
ご要望、ご希望、葬儀施行にあたっての心配事、上記の「そのほか」記入の場合の補足などをお書きください
●ご希望の連絡方法、時間(センターからご依頼者へ)
連絡方法(必須) メール
電話
電話の場合、希望日時 第一希望 
第二希望 
ご連絡先電話番号

メールはセンターに届くとすぐわかる仕組みになっています。